Patrón mediterráneo: qué lo define y qué dicen los estudios

Qué es un patrón mediterráneo

La idea nació de una observación de mediados del siglo XX: en el estudio de los Siete Países, las poblaciones de la región mediterránea tenían menos mortalidad coronaria, probablemente por su forma de comer.³ Ese patrón tradicional lo seguían sobre todo sociedades rurales con pocos recursos.¹ No es, por tanto, una dieta diseñada en un laboratorio, sino la descripción de cómo se comía en un lugar y una época.

Las descripciones científicas coinciden en un núcleo:¹⁴

• Una base vegetal abundante: verduras, frutas, legumbres, cereales (mejor integrales), frutos secos, semillas y aceitunas.
• Aceite de oliva como principal grasa añadida, para cocinar y para aliñar.
• Pescado y marisco en cantidad moderada o alta; aves y huevos en cantidad moderada; lácteos, sobre todo queso y yogur, en cantidad moderada o baja; poca carne roja, carne procesada y dulces.
• Hierbas, especias, ajo y cebolla para dar sabor con menos sal, y preparaciones como el sofrito: tomate y cebolla, a menudo con ajo, cocinados a fuego lento en aceite de oliva.
• Vino con las comidas, con moderación, en las descripciones clásicas. Es el componente más discutido; volvemos a él al final.

Lo que lo define no es la lista, sino el conjunto. La pirámide de la Fundación Dieta Mediterránea, un documento de consenso de expertos pensado para adultos sanos de 18 a 65 años, no excluye ningún grupo de alimentos: según sus autores, lo que hace saludable o no una dieta es la variedad, las proporciones, la frecuencia y la forma de cocinar. Incluye además elementos que no son alimentos: raciones moderadas, cocinar, comer en compañía, productos de temporada, actividad física regular y descanso.¹ La UNESCO, que inscribió la dieta mediterránea como patrimonio cultural inmaterial (la inscripción vigente, de 2013, la comparten siete países, entre ellos España), pone en el centro el hecho de comer juntos.²

Las revisiones científicas necesitan además una definición operativa. La revisión Cochrane de 2019 solo consideró «de estilo mediterráneo» un ensayo que cumpliera dos condiciones a la vez: mucha grasa monoinsaturada frente a saturada (con aceite de oliva o frutos secos, por ejemplo) y muchos alimentos de origen vegetal.³ Ni el aceite solo ni la verdura sola bastaban.

Cómo lo miden los estudios

Para relacionar un patrón con la salud hay que convertirlo en un número. Los estudios usan puntuaciones que suman varios grupos de alimentos: cuanto más alta, más se parece lo que come una persona al patrón. En los estudios de cohortes, las dos más usadas son la de Trichopoulou, creada en 2003 en una cohorte griega, y una versión «alternativa» creada en Estados Unidos.⁷ El ensayo español PREDIMED usó otra: un cuestionario breve de 14 preguntas, el MEDAS.⁵

La variedad va más allá de estas dos. Una revisión de conjunto (o «revisión paraguas») de 2018 encontró 34 puntuaciones distintas de «adherencia a la dieta mediterránea» en 70 estudios de cohortes; en su tabla se cuentan 18 maneras de puntuar solo el alcohol. Al comparar las dos más usadas, las asociaciones fueron en general parecidas, pero los autores piden definiciones más homogéneas para que los estudios se puedan comparar.⁷ Cuando leas que un estudio relaciona «seguir la dieta mediterránea» con algo, la pregunta útil es con qué puntuación se midió.

PREDIMED: qué se probó, por qué se retiró el primer artículo y qué cambió

PREDIMED es un ensayo aleatorizado hecho en 11 centros de España, que reclutó participantes entre 2003 y 2009. Incluyó a 7.447 personas sin enfermedad cardiovascular pero con alto riesgo: hombres de 55 a 80 años y mujeres de 60 a 80, con diabetes tipo 2 o con al menos tres factores como fumar, hipertensión, colesterol alterado, sobrepeso u obesidad o antecedentes familiares. Se repartieron en tres grupos:⁴

• Dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra: sesiones con dietistas y 1 litro de aceite a la semana por hogar.
• Dieta mediterránea con frutos secos: sesiones con dietistas y 30 g diarios de una mezcla de nueces, avellanas y almendras.
• Grupo de control: consejo para reducir la grasa de la dieta.

No se pidió reducir calorías ni se promovió la actividad física. Los alimentos los donaron productores de aceite y de frutos secos; según los autores, no intervinieron en el diseño, el análisis ni la publicación. El resultado principal era un conjunto de episodios cardiovasculares graves: infarto, ictus o muerte de causa cardiovascular. El ensayo se detuvo antes de lo previsto, tras una mediana de 4,8 años, porque un análisis intermedio previsto en el protocolo superó el umbral fijado para parar.⁴

Los primeros resultados se publicaron en 2013. En 2017, un análisis estadístico señaló que la distribución de las características de partida de los grupos no era la que cabría esperar de un reparto al azar. Los investigadores revisaron el proceso y encontraron desviaciones: 425 personas que convivían con otro participante se asignaron a su mismo grupo sin sorteo; en un centro, 467 participantes se asignaron por consultorio y no uno a uno; y en otro, todo indica que las tablas de asignación se usaron de forma irregular. En junio de 2018 retiraron el artículo de 2013 y publicaron uno nuevo.⁴

El reparto al azar es lo que permite atribuir las diferencias a la intervención y no a cómo eran las personas de cada grupo. Por eso el nuevo análisis, que según sus autores ya no depende solo de suponer que todos se repartieron al azar, ajusta por las características de partida y repite los cálculos sin los 1.588 participantes cuya asignación se apartó, o pudo apartarse, del protocolo. Los resultados fueron parecidos a los de 2013. Ajustar corrige las diferencias que se midieron, no las que no se midieron; los autores calcularon que, para explicar todo el resultado, haría falta un factor no medido presente en al menos el 40 % del grupo de control y en menos del 25 % de cada grupo mediterráneo, y que multiplicara el riesgo por más de 4.⁴ La revisión Cochrane incluyó la versión de 2018, pero rebajó la confianza en ella por estos problemas metodológicos.³

Con el nuevo análisis hubo 288 episodios del resultado principal. Frente al grupo de control, el riesgo fue alrededor de un 30 % menor en los dos grupos mediterráneos (razones de riesgos instantáneos de 0,69 con aceite y 0,72 con frutos secos). En riesgo absoluto, la diferencia fue de 1,7 a 2,1 puntos porcentuales en cinco años.⁴

La misma diferencia se puede contar como «un 30 % menos» o como «unas 2 personas menos de cada 100 en cinco años». Las dos son correctas y conviene tener ambas a la vista; por qué el punto de partida cambia tanto la lectura lo explicamos en riesgo relativo y riesgo absoluto.

Por separado, la mortalidad por cualquier causa no fue distinta entre los grupos.⁴ La revisión Cochrane, que analizó estos datos, valoró con certeza baja que hubiera poco o ningún efecto en la mortalidad total, en la cardiovascular y en los infartos, y con certeza moderada que hubiera menos ictus: de 24 a 14 por cada 1.000 personas en los casi cinco años de seguimiento.³

Para quién se obtuvo esta evidencia

Un ensayo responde para las personas que estudia. Las de PREDIMED tenían un perfil muy concreto:⁴

• Mayores y con alto riesgo cardiovascular. La edad media rondaba los 67 años; alrededor de la mitad tenía diabetes tipo 2, más del 80 %, hipertensión, y el índice de masa corporal medio estaba cerca de 30.⁴
• Casi todas blancas de origen europeo (en torno al 97 %), reclutadas en España.⁴
• Que ya comían de forma parecida. Según los autores, la mayoría seguía de partida una dieta similar a la mediterránea del estudio, y el grupo de control también recibió consejos de alimentación saludable. Las mayores diferencias entre grupos estuvieron en el aceite y los frutos secos que se les daban, con pequeños aumentos de pescado y legumbres.⁴
• Con un control que cambió por el camino. Durante los primeros años, el grupo de control recibía un folleto al año; desde octubre de 2006, el mismo número de sesiones que los otros dos grupos.⁴

Los propios autores señalan dos límites: no se sabe si los resultados se pueden generalizar a personas de menor riesgo, ni hasta qué punto se aplican a personas de alto riesgo de otros países.⁴ Del diseño se deduce además otra cosa: el ensayo comparó un consejo dietético completo más un alimento suministrado frente a otro consejo, así que no permite separar el efecto del aceite o de los frutos secos del resto del patrón. La revisión Cochrane apunta algo parecido: como PREDIMED suministró alimentos además del consejo, no está claro qué implica para recomendaciones generales.³

Qué añaden las cohortes y las revisiones

Los estudios de cohortes siguen durante años a miles de personas y relacionan cómo comen con lo que les ocurre. En la cohorte griega que dio origen a la puntuación de Trichopoulou, seguida una mediana de 44 meses, cada 2 puntos más en la escala se asociaron a un 25 % menos de mortalidad; en cambio, los grupos de alimentos por separado, en general, no mostraron una asociación significativa.⁶ Encaja con la idea de estudiar el conjunto, pero es una sola cohorte y solo hemos podido leer su resumen.

Una revisión de conjunto de 2018 reunió 27 metaanálisis de estudios de cohortes, basados en 70 estudios. Casi todos encontraron que una mayor puntuación mediterránea se asociaba a menos riesgo de enfermedades crónicas, como diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y cáncer. Pero la credibilidad de esa evidencia se calificó de baja a moderada: nuevos estudios podrían cambiar las estimaciones.⁷

La revisión Cochrane de 2019 reunió 30 ensayos aleatorizados con 12.461 participantes. Solo un ensayo grande, PREDIMED, medía episodios cardiovasculares en personas sin enfermedad previa; la mayoría medía factores de riesgo, como el colesterol o la presión arterial, con mejoras modestas y una certeza baja o moderada. Su conclusión es que, pese al número de estudios, sigue habiendo incertidumbre sobre los efectos del patrón y hacen falta más ensayos.³

Qué se puede sacar, sin forzar los datos

De todo lo anterior se pueden deducir algunas ideas prácticas. Son deducciones nuestras, no hallazgos de los estudios ni una pauta para nadie en concreto:

• Pensar en conjunto, no en un ingrediente. Ni las definiciones ni las puntuaciones se reducen a un alimento: combinan base vegetal, tipo de grasa, proporciones y forma de cocinar.¹⁷ Que un producto lleve la palabra «mediterráneo» en el envase no dice nada del conjunto de lo que comes; para comparar productos concretos sirve más saber leer su etiqueta.
• El vino es el componente más discutido. Las descripciones clásicas lo incluyen y algunas puntuaciones dan un punto por beberlo, pero en PREDIMED era opcional y solo para quien ya bebía.⁴⁵ El Ministerio de Sanidad recuerda que no existe un límite seguro para el consumo de alcohol.⁹ Ninguno de estos estudios es un motivo para empezar a beber. Si bebes, cómo afecta al descanso lo contamos en alcohol y sueño.
• Un cambio cada vez. Si te interesa acercarte a este patrón, puedes empezar por un solo cambio concreto, por ejemplo cocinar con aceite de oliva o añadir legumbres a alguna comida de la semana. Cómo elegirlo y sostenerlo lo explica la guía de hábitos.

Este artículo no trata la alimentación de quien ya tiene una enfermedad cardiovascular, un terreno en el que la revisión Cochrane encontró poca evidencia.³ Tampoco convierte el patrón en un tratamiento: que muchos participantes de PREDIMED tuvieran diabetes tipo 2 o hipertensión describe a quién se estudió, no una pauta para esas enfermedades. Si tienes una enfermedad, tomas medicación o te planteas un cambio grande en tu alimentación, habla antes con un profesional sanitario.