Patró mediterrani: què el defineix i què diuen els estudis

Què és un patró mediterrani

La idea va néixer d'una observació de mitjan segle XX: a l'estudi dels Set Països, les poblacions de la regió mediterrània tenien menys mortalitat coronària, probablement per la seva manera de menjar.³ Aquest patró tradicional el seguien sobretot societats rurals amb pocs recursos.¹ No és, per tant, una dieta dissenyada en un laboratori, sinó la descripció de com es menjava en un lloc i una època.

Les descripcions científiques coincideixen en un nucli:¹⁴

• Una base vegetal abundant: verdures, fruita, llegums, cereals (millor integrals), fruita seca, llavors i olives.
• Oli d'oliva com a principal greix afegit, per cuinar i per amanir.
• Peix i marisc en quantitat moderada o alta; aviram i ous en quantitat moderada; làctics, sobretot formatge i iogurt, en quantitat moderada o baixa; poca carn vermella, carn processada i dolços.
• Herbes, espècies, all i ceba per donar gust amb menys sal, i preparacions com el sofregit: tomàquet i ceba, sovint amb all, cuinats a foc lent en oli d'oliva.
• Vi als àpats, amb moderació, en les descripcions clàssiques. És el component més discutit; hi tornem al final.

El que el defineix no és la llista, sinó el conjunt. La piràmide de la Fundación Dieta Mediterránea, un document de consens d'experts pensat per a adults sans de 18 a 65 anys, no exclou cap grup d'aliments: segons els seus autors, el que fa saludable o no una dieta és la varietat, les proporcions, la freqüència i la manera de cuinar. Inclou, a més, elements que no són aliments: racions moderades, cuinar, menjar en companyia, productes de temporada, activitat física regular i descans.¹ La UNESCO, que va inscriure la dieta mediterrània com a patrimoni cultural immaterial (la inscripció vigent, del 2013, la comparteixen set països, entre els quals Espanya), posa al centre el fet de menjar junts.²

Les revisions científiques necessiten, a més, una definició operativa. La revisió Cochrane del 2019 només va considerar «d'estil mediterrani» un assaig que complís dues condicions alhora: molt greix monoinsaturat en comparació amb el saturat (amb oli d'oliva o fruita seca, per exemple) i molts aliments d'origen vegetal.³ No n'hi havia prou amb l'oli sol ni amb la verdura sola.

Com el mesuren els estudis

Per relacionar un patró amb la salut cal convertir-lo en un número. Els estudis fan servir puntuacions que sumen diversos grups d'aliments: com més alta és, més s'assembla el que menja una persona al patró. En els estudis de cohorts, les dues més utilitzades són la de Trichopoulou, creada el 2003 en una cohort grega, i una versió «alternativa» creada als Estats Units.⁷ L'assaig espanyol PREDIMED en va fer servir una altra: un qüestionari breu de 14 preguntes, el MEDAS.⁵

La varietat va més enllà d'aquestes dues. Una revisió de conjunt (o «revisió paraigua») del 2018 va trobar 34 puntuacions diferents d'«adherència a la dieta mediterrània» en 70 estudis de cohorts; a la seva taula s'hi compten 18 maneres de puntuar només l'alcohol. En comparar les dues més utilitzades, les associacions van ser en general semblants, però els autors demanen definicions més homogènies perquè els estudis es puguin comparar.⁷ Quan llegeixis que un estudi relaciona «seguir la dieta mediterrània» amb alguna cosa, la pregunta útil és amb quina puntuació es va mesurar.

PREDIMED: què es va provar, per què es va retirar el primer article i què va canviar

PREDIMED és un assaig aleatoritzat fet en 11 centres d'Espanya, que va reclutar participants entre el 2003 i el 2009. Va incloure 7.447 persones sense malaltia cardiovascular però amb risc alt: homes de 55 a 80 anys i dones de 60 a 80, amb diabetis tipus 2 o amb almenys tres factors com fumar, hipertensió, colesterol alterat, sobrepès o obesitat o antecedents familiars. Es van repartir en tres grups:⁴

• Dieta mediterrània amb oli d'oliva verge extra: sessions amb dietistes i 1 litre d'oli a la setmana per llar.
• Dieta mediterrània amb fruita seca: sessions amb dietistes i 30 g diaris d'una barreja de nous, avellanes i ametlles.
• Grup de control: consell per reduir el greix de la dieta.

No es va demanar reduir calories ni es va promoure l'activitat física. Els aliments els van donar productors d'oli i de fruita seca; segons els autors, no van intervenir en el disseny, l'anàlisi ni la publicació. El resultat principal era un conjunt d'episodis cardiovasculars greus: infart, ictus o mort de causa cardiovascular. L'assaig es va aturar abans del que estava previst, després d'una mediana de 4,8 anys, perquè una anàlisi intermèdia prevista al protocol va superar el llindar fixat per aturar-lo.⁴

Els primers resultats es van publicar el 2013. El 2017, una anàlisi estadística va assenyalar que la distribució de les característiques de partida dels grups no era la que caldria esperar d'un repartiment a l'atzar. Els investigadors van revisar el procés i hi van trobar desviacions: 425 persones que convivien amb un altre participant es van assignar al mateix grup que aquest sense sorteig; en un centre, 467 participants es van assignar per consultori i no un per un; i en un altre, tot indica que les taules d'assignació es van fer servir de manera irregular. El juny del 2018 van retirar l'article del 2013 i en van publicar un de nou.⁴

El repartiment a l'atzar és el que permet atribuir les diferències a la intervenció i no a com eren les persones de cada grup. Per això la nova anàlisi, que segons els seus autors ja no depèn només de suposar que tothom es va repartir a l'atzar, ajusta per les característiques de partida i repeteix els càlculs sense els 1.588 participants l'assignació dels quals es va apartar, o es va poder apartar, del protocol. Els resultats van ser semblants als del 2013. Ajustar corregeix les diferències que es van mesurar, no les que no es van mesurar; els autors van calcular que, per explicar tot el resultat, caldria un factor no mesurat present en almenys el 40 % del grup de control i en menys del 25 % de cada grup mediterrani, i que multipliqués el risc per més de 4.⁴ La revisió Cochrane va incloure la versió del 2018, però en va rebaixar la confiança per aquests problemes metodològics.³

Amb la nova anàlisi hi va haver 288 episodis del resultat principal. En comparació amb el grup de control, el risc va ser al voltant d'un 30 % més baix en els dos grups mediterranis (raons de riscos instantanis de 0,69 amb oli i 0,72 amb fruita seca). En risc absolut, la diferència va ser d'1,7 a 2,1 punts percentuals en cinc anys.⁴

La mateixa diferència es pot explicar com «un 30 % menys» o com «unes 2 persones menys de cada 100 en cinc anys». Totes dues són correctes i convé tenir-les a la vista; per què el punt de partida canvia tant la lectura ho expliquem a risc relatiu i risc absolut.

Per separat, la mortalitat per qualsevol causa no va ser diferent entre els grups.⁴ La revisió Cochrane, que va analitzar aquestes dades, va valorar amb certesa baixa que hi hagués poc o cap efecte en la mortalitat total, en la cardiovascular i en els infarts, i amb certesa moderada que hi hagués menys ictus: de 24 a 14 per cada 1.000 persones en els gairebé cinc anys de seguiment.³

Per a qui es va obtenir aquesta evidència

Un assaig respon per a les persones que estudia. Les de PREDIMED tenien un perfil molt concret:⁴

• Grans i amb risc cardiovascular alt. L'edat mitjana rondava els 67 anys; al voltant de la meitat tenia diabetis tipus 2, més del 80 %, hipertensió, i l'índex de massa corporal mitjà era a prop de 30.⁴
• Gairebé totes blanques d'origen europeu (al voltant del 97 %), reclutades a Espanya.⁴
• Que ja menjaven de manera semblant. Segons els autors, la majoria ja seguia d'entrada una dieta similar a la mediterrània de l'estudi, i el grup de control també va rebre consells d'alimentació saludable. Les diferències més grans entre grups van ser en l'oli i la fruita seca que se'ls donava, amb petits augments de peix i llegums.⁴
• Amb un control que va canviar pel camí. Durant els primers anys, el grup de control rebia un fullet l'any; des de l'octubre del 2006, el mateix nombre de sessions que els altres dos grups.⁴

Els mateixos autors assenyalen dos límits: no se sap si els resultats es poden generalitzar a persones de risc més baix, ni fins a quin punt s'apliquen a persones de risc alt d'altres països.⁴ Del disseny se'n desprèn, a més, una altra cosa: l'assaig va comparar un consell dietètic complet, més un aliment subministrat, amb un altre consell, de manera que no permet separar l'efecte de l'oli o de la fruita seca de la resta del patró. La revisió Cochrane apunta una cosa semblant: com que PREDIMED va subministrar aliments a més del consell, no queda clar què implica per a recomanacions generals.³

Què hi afegeixen les cohorts i les revisions

Els estudis de cohorts segueixen durant anys milers de persones i relacionen com mengen amb el que els passa. En la cohort grega que va donar origen a la puntuació de Trichopoulou, seguida una mediana de 44 mesos, cada 2 punts més en l'escala es van associar a un 25 % menys de mortalitat; en canvi, els grups d'aliments per separat, en general, no van mostrar una associació significativa.⁶ Encaixa amb la idea d'estudiar el conjunt, però és una sola cohort i només n'hem pogut llegir el resum.

Una revisió de conjunt del 2018 va reunir 27 metaanàlisis d'estudis de cohorts, basades en 70 estudis. Gairebé totes van trobar que una puntuació mediterrània més alta s'associava a menys risc de malalties cròniques, com la diabetis tipus 2, la malaltia cardiovascular i el càncer. Però la credibilitat d'aquesta evidència es va qualificar de baixa a moderada: nous estudis podrien canviar les estimacions.⁷

La revisió Cochrane del 2019 va reunir 30 assajos aleatoritzats amb 12.461 participants. Només un assaig gran, PREDIMED, mesurava episodis cardiovasculars en persones sense malaltia prèvia; la majoria mesuraven factors de risc, com el colesterol o la pressió arterial, amb millores modestes i una certesa baixa o moderada. La seva conclusió és que, malgrat el nombre d'estudis, continua havent-hi incertesa sobre els efectes del patró i calen més assajos.³

Què se'n pot treure, sense forçar les dades

De tot això se'n poden deduir algunes idees pràctiques. Són deduccions nostres, no troballes dels estudis ni una pauta per a ningú en concret:

• Pensar en el conjunt, no en un ingredient. Ni les definicions ni les puntuacions es redueixen a un aliment: combinen base vegetal, tipus de greix, proporcions i manera de cuinar.¹⁷ Que un producte porti la paraula «mediterrani» a l'envàs no diu res del conjunt del que menges; per comparar productes concrets és més útil saber llegir-ne l'etiqueta.
• El vi és el component més discutit. Les descripcions clàssiques l'inclouen i algunes puntuacions donen un punt per beure'n, però a PREDIMED era opcional i només per a qui ja en bevia.⁴⁵ El Ministerio de Sanidad recorda que no hi ha cap límit segur per al consum d'alcohol.⁹ Cap d'aquests estudis no és un motiu per començar a beure. Si en beus, com afecta el descans ho expliquem a alcohol i son.
• Un canvi cada vegada. Si t'interessa acostar-te a aquest patró, pots començar per un sol canvi concret, per exemple cuinar amb oli d'oliva o afegir llegums a algun àpat de la setmana. Com triar-lo i mantenir-lo ho explica la guia d'hàbits.

Aquest article no tracta l'alimentació de qui ja té una malaltia cardiovascular, un terreny en què la revisió Cochrane va trobar poca evidència.³ Tampoc no converteix el patró en un tractament: que molts participants de PREDIMED tinguessin diabetis tipus 2 o hipertensió descriu a qui es va estudiar, no una pauta per a aquestes malalties. Si tens una malaltia, prens medicació o et planteges un canvi gran en la teva alimentació, parla'n abans amb un professional sanitari.